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　朝日新聞の報道によれば、入院中の男性患者が、血液製剤と取り違えて全身麻酔薬を点滴され、容体が急変し、死亡していたことがわかった。病院はミスを認めて遺族に謝罪し、博多署に報告。同署は業務上過失致死容疑で、病院からカルテなどを押収し、関係者から事情聴取するなど捜査を進めている。
　病院によると、男性は直腸がんで入院し、人工肛門を取り付ける手術を受けた。手術は成功し、術後の意識ははっきりしていた。しかし、手術翌日午後、看護師が体調管理のため、血液製剤を点滴で投与しようとした際、過って全身麻酔薬を投与したという。男性は意識が回復しないまま死亡した。・・・とのことである。
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　薬剤の形が似ていたようであるが、血液製剤と全身麻酔薬では色が違って間違いようがないようにも思うが・・・。
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　人間というものは時として、とんでもない過ちを犯してしまうものであることを前提としてものを考えるか、緊張していれば、あるいは、きちんとした人なら間違いを犯さないものだと思って考えるかで全く違った世界が見えてくる。
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　日本の場合、どうしても後者の傾向が強い。過失を個人の問題として帰着させてしまうのだ。しかし、実際の事件を扱っているとむしろシステムややり方に問題のある方が大きい。あるいは、個人の精神的、経済的状態、労働条件、労働環境も影響してくる。寝不足や喧噪の中で仕事をしていれば、ミスも当然大きくなるはずだ。
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　また、備えも違ってくる。医師はミスをするものと思って、患者も緊張感をもって、真剣に投与される薬物をいちいち聞いて確認する、自分の名前を告げる、病気について勉強をする等積極的に医療に関わるべきだと思う。
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　医師を刑事処罰するために逮捕したり、重たく処罰したり、倫理を声高に叫ぶだけでは、医療過誤問題は解決しないと思う。