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2009/06/28 (Sun)

「安全で質の高い医療を実現するために」発刊

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 報道によると・・・・患者の取り違えによる医療事故の報告数が過去5年間で計85件にのぼり、増加傾向にあることがわかった。日本医療機能評価機構(東京都千代田区)が24日、発表した。99年に横浜市大で起こった手術患者の取り違え事故以降、各医療現場で確認の徹底など防止策づくりが進み、報告が根付く一方で、基本的なルールが守られていない実情が改めて浮き彫りになった。法令上の報告義務がある272の病院と、自発的に報告している262の医療機関からのデータを、同機構が分析した。調査が始まった04年は報告はなかったが、05年は10件、06年20件、07年21件、08年27件と年々増加。今年は1〜3月で7件あった。そのうち、06年10月〜09年3月の59件を詳しく分析したところ、薬の準備や投薬時などに関する事故が26件と最も多く、次いで輸血時、検査時がともに10件だった。具体的には、▽認知症患者に似た名前の患者の薬を使ってしまった▽計算ミスで10倍量の薬を投与した▽白内障手術で別の患者に使うレンズを入れた——など。1人で患者3人の薬の準備を同時にしていて間違えるなど、人手不足が背景にある事例もあった。・・・・とのことです。

 この事例から判るように、医療事故というものは、個人の注意力に期待するだけでは防げません。ヒューマンエラーを前提としたシステムを構築しないと防げないと思います。
 また、医療事故は隠さず、逃げず、ごまかさないという姿勢が大事です。医療事故を反省材料として、対策を練ることが大事だと思います。航空機事故で徹底的に公正な調査が行われているのは良い例です。

 昨年このような医療事故を減らし、「安全で質の高い医療を実現するために」はどうしたらいいかをテーマにした日弁連人権大会シンポジウムが富山で開催された。そして、この度、この時の資料をまとめた本が、あけび書房から出版されました。2800円です。
 患者側のみならず、病院側の弁護士も共同して研究・調査に参加した画期的なシンポジウムの資料ですが、いずれの弁護士も現在の法曹界で最先端を行く弁護士ばかりですから、当然資料の内容も充実しています。
 是非、医療事故防止の最先端議論を知っていただくため、医療関係者の方々にはお買い求めいただきたい本です。

 ちなみに、私は、第7章「医療事故調査、被害救済制度に関する諸外国の取り組み」の執筆を担当しております。

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